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Leitlinien für Diagnose und Behandlung von Cushing-Pferden veröffentlicht
09.10.2023 / News

Ein britisches Tierärzte-Team hat im Rahmen einer umfangreichen Übersichtsstudie erstmals Leitlinien für die Diagnose, Erstversorgung und Behandlung von Cushing-Pferden im klinischen Umfeld vorgelegt.

Hypertrichose (übermäßiger Fellwuchs) ist das häufigste klinische Zeichen, über das in den eingeschlossenen Studien bei Fällen von Cushing/PPID berichtet wurde, und gilt daher als besonders verdächtig. Foto: Nicola Menzies-Gow et.al.


Cushing bei Pferden – früher bekannt als Pituitary-Pars-Intermedia-Dysfunktion (PPID) – kommt bei älteren Pferden und Ponys häufig vor. Die Diagnose kann aufgrund des breiten Spektrums klinischer Symptome und unterschiedlicher Diagnosekriterien eine Herausforderung sein,  auch die verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten seien begrenzt, so der Befund von Hauptautorin Nicola Menzies-Gow und ihrer KollegInnen im ,Equine Veterinary Journal’.

Die meisten veröffentlichten Studien zu dieser Erkrankung drehen sich um Expertenmeinungen oder Fallserien, so ihre Einschätzung: „Es gibt nur zwei systematische Überprüfungen der Genauigkeit eines verfügbaren diagnostischen Tests und eine systematische Überprüfung der Wirksamkeit einer Behandlung, um die klinische Entscheidungsfindung zu unterstützen.“

Die Entwicklung klinischer Leitlinien ist in der humanen Gesundheitsfürsorge gängige Praxis und hat nachweislich Einfluss auf die Entscheidungsfindung im klinischen Umfeld. Die britische Pferdetierärzte-Vereinigung BEVA (British Equine Veterinary Association) hat die Entwicklung einer Reihe von Leitlinien für die klinische Praxis initiiert, die im Equine Veterinary Journal veröffentlicht wurden. Die gerade veröffentlichten Richtlinien zum Equinen Cushing-Syndrom sind die neuesten in dieser wichtigen Reihe.

Das Autoren-Team machte sich daran, evidenzbasierte Leitlinien für die klinische Praxis bezüglich Diagnose und Behandlung der Erkrankung bei Pferden zu entwickeln, nachdem es zunächst durch ein Gremium von Experten und spezialisierten Tierärzten die zentralen Fragen identifiziert hatte, die für die klinische Praxis relevant waren. In einem zweiten Schritt wurden die aktuellen veterinärmedizinischen Erkenntnisse zu jeder einzelnen Frage systematisch analysiert und bewertet – und abschließend auf Grundlage dieser Erkenntnisse Empfehlungen zur Diagnose, Behandlung und Überwachung von Cushing-Pferden abgegeben.

Hier die Ergebnisse im Detail:

Auswahl-Kriterien für diagnostische Tests und Test-Genauigkeit
Die Autoren wiesen einleitend darauf hin, dass die Prävalenz von Cushing bei Equiden im Alter von 15 Jahren oder älter zwischen 21 % und 27 % liege. Übermäßiger Haarwuchs oder verzögerter/unvollständiger Fellabwurf sind zwei Symptome, die mit dem dringenden Verdacht auf Cushing verbunden sind: „Die Kombination aus klinischen Anzeichen und Alter gibt Auskunft über den klinischen Verdacht vor diagnostischen Tests“, so die ForscherInnen.

Die Forscher stellten weiters fest, dass die geschätzte PPID-Wahrscheinlichkeit vor dem Test bei der Interpretation diagnostischer Testergebnisse berücksichtigt werden sollte  – und wiesen darauf hin, dass die PPID-Wahrscheinlichkeit vor dem Test bei Pferden unter 10 Jahren gering sei.

Sowohl die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung vor dem Test als auch die Testsaison haben einen starken Einfluss auf die Fähigkeit, PPID mittels Messung des basalen ACTH-Werts (= adrenocorticotropes Hormon, steuert die Corticoid-Abgabe durch die Nebennieren und wird vermehrt bei Stress ausgeschüttet) oder Ermittlung des ACTH-Werts nach einem TRH-Stimulationstest (TRH = Thyreotropin-Releasing-Hormon) zu diagnostizieren:

– Die allgemeine diagnostische Genauigkeit der basalen ACTH-Konzentrationen zur Diagnose von PPID lag je nach Wahrscheinlichkeit vor dem Test zwischen 88 % und 92 % im Herbst und 70 % und 86 % außerhalb des Herbstes.

– Bei Ermittlung der ACTH-Konzentrationen nach einem TRH-Stimulationstest waren die Ergebnisse besser: Basierend auf einer einzelnen Studie lag die Gesamtdiagnosegenauigkeit zwischen 92 % und 98 % im Herbst und 90 % und 94 % im Nicht-Herbst.

Die Schlussfolgerung des Autoren-Teams: „Daher sollte beachtet werden, dass das Risiko eines falsch positiven Ergebnisses in Situationen steigt, in denen die Wahrscheinlichkeit vor dem Test gering ist, was bedeuten könnte, dass eine Behandlung für PPID eingeleitet wird, ohne nach einer wahrscheinlicheren alternativen Diagnose zu suchen. Dies könnte das Wohlergehen des Pferdes beeinträchtigen, weil eine lebenslange Therapie begonnen wird und/oder eine alternative, potenziell lebensbedrohliche Erkrankung nicht erkannt und behandelt wird.“

 

Verzögerter oder abnormaler Fellwechsel ist ebenfalls ein häufiges klinisches Zeichen, über das in den eingeschlossenen Studien bei Fällen von Cushing/PPID berichtet wurde – und gilt daher als besonders verdächtig. Foto: Nicola Menzies-Gow et.al.

Interpretation diganostischer Tests
Die Autoren stellten weiters fest, dass die Rasse einen signifikanten Einfluss auf die ACTH-Plasmakonzentrationen hat, insbesondere im Herbst, wobei bei einigen, aber nicht bei allen leichtfuttrigen Rassen die ACTH-Konzentrationen deutlich höher sind. Konzentrationen können auch durch Klimazone/Standort, Ernährung/Fütterung, Fellfarbe, kritische Erkrankung und Anhängertransport beeinflusst werden, wobei die Autoren anmerkten: „Es ist unwahrscheinlich, dass leichte Schmerzen einen großen Einfluss auf das basale ACTH haben, bei stärkeren Schmerzen kann jedoch Vorsicht geboten sein.“

Das Prüfteam kam auch zum Ergebnis, dass die Festlegung diagnostischer Schwellen- bzw. Grenzwerte, die alle möglichen Einflussfaktoren berücksichtigen, nicht praktikabel wäre – bewährt habe sich eher die Anwendung von Band- bzw. Schwankungsbreiten.

Ein weiterer wichtiger Befund: Pferde und Ponys mit PPID und Hyperinsulinämie (erhöhte Insulinspiegel im Blut) scheinen ein höheres Risiko für Hufrehe zu haben, ACTH sei jedoch kein unabhängiger Prädiktor für das Hufreherisiko, sagten sie.

 

Zu den klinischen Symptomen, die in den eingeschlossenen Studien bei Fällen von Cushing/PPID mäßig häufig auftreten, gehören Gewichtsverlust und ein dickbäuchiges Aussehen. Foto: Nicola Menzies-Gow et.al.

Medikamentöse Behandlungen
Was die Behandlungsmöglichkeiten betrifft, kamen die Autoren zu dem Schluss, dass Pergolid die meisten klinischen Symptome im Zusammenhang mit PPID bei der Mehrzahl der betroffenen Tiere lindert. Es senkt die basale ACTH-Konzentration und verbessert bei vielen Tieren die ACTH-Reaktion auf TRH. In den meisten Fällen verändern sich die Maße der Insulindysregulation jedoch nicht. Es gebe keine Hinweise darauf, dass Pergolid bei Pferden schädliche Auswirkungen auf das Herz habe, sagten sie. Das Medikament beeinflusst die Insulinsensitivität nicht.

Überwachung von Behandlungen mit Pergolid
Im Hinblick auf die Überwachung von mit Pergolid behandelten Fällen liefern Hormontests nur einen groben Hinweis auf die Hypophysenkontrolle als Reaktion auf die Pergolid-Therapie. Es ist aber nicht bekannt, ob die Überwachung der ACTH-Konzentrationen und die entsprechende Titrierung der Pergoliddosen mit verbesserten endokrinologischen oder klinischen Ergebnissen verbunden sind. Darüber hinaus ist nicht klar, ob die Überwachung der ACTH-Reaktion auf TRH oder klinischer Symptome mit einem verbesserten Ergebnis verbunden ist.

Das Prüfteam sagte, es gebe nur sehr schwache Hinweise darauf, dass eine Erhöhung der Pergoliddosis in den Herbstmonaten von Vorteil sein könnte. „Es bringt kaum Vorteile, nach Beginn der Pergolidtherapie mehr als einen Monat mit der Durchführung weiterer endokriner Tests zu warten“, sagten sie. Tatsächlich kann es sinnvoll sein, früher Wiederholungstests durchzuführen. Der Zeitpunkt der Probenahme im Verhältnis zur Pergolid-Dosierung verfälschte die Messung der ACTH-Konzentration nicht: „Es gibt keine Hinweise darauf, dass Änderungen nach der Interpretation der zu bestimmten Jahreszeiten gemessenen ACTH-Konzentrationen mit verbesserten Ergebnissen verbunden sind.“

Die Autoren wiesen auch auf einen anderen Aspekt hin: Die Evidenz sei zwar sehr begrenzt, allerdings scheine die exakte Einhaltung von Regeln und Vorgaben bei der PPID-Behandlung schlecht zu sein – und es sei unklar, ob dies das klinische Ergebnis beeinflusst.

Es gibt auch Hinweise darauf, dass Pferde mit klinischen Anzeichen einer PPID wahrscheinlich mehr Nematoden-Eier (Fadenwürmer) ausscheiden als Pferde ohne klinische Anzeichen einer PPID. „Es ist unklar, ob dies zu einem erhöhten Risiko für parasitäre Erkrankungen führt oder ob eine häufigere Beurteilung der Anzahl von Würmereiern im Kot erforderlich ist.“

 

 

Diese Grafik zeigt die Häufigkeit, mit der klinische Anzeichen bzw. Krankheitsbilder bei Cushing-Fällen in den eingeschlossenen Studien gemeldet wurden. Rote Balken zeigen einen hohen, orange einen mäßigen und grüne einen niedrigen klinischen Verdacht an. Die bei weitem alarmierendsten Symptome sind demnach übermäßiger Fellwuchs (Hypertrichosis) – entweder am ganzen Körper oder auf bestimmte Körperregionen beschränkt – sowie verzögerter bzw. abnormaler Fellwechsel. Grafik: Nicola Menzies-Gow et.al.

 

Die ForscherInnen meinten zusammenfassend, dass die begrenzte Anzahl relevanter Veröffentlichungen in der veterinärwissenschaftlichen Fachliteratur die größte Einschränkung ihrer Überprüfung darstellte. Ihre Erkenntnisse sollten von Tierärzten als Grundlage für die Entscheidungsfindung in der Grundversorgung von Pferden genutzt werden. Sie betonten, dass die meisten ihrer Empfehlungen auf einer kleinen Anzahl von Studien basieren, die ihrerseits wiederum nur eine kleine Anzahl von Tieren mit PPID umfassten. Daher seien weitere wissenschaftliche Arbeiten und Forschungen zum Thema Cushing/PPID dringend notwendig, um „in allen Bereichen der Diagnose und Behandlung von PPID" zu hochwertiger wissenschaftlicher Evidenz zu kommen, so das Resümee der AutorInnen.

Die Studie „BEVA primary care clinical guidelines: Diagnosis and management of equine pituitary pars intermedia dysfunction" von Nicola J. Menzies-Gow, Heidi E. Banse, Aimi Duff, Nicholas Hart, Joanne L. Ireland, Edward J. Knowles, Dianne McFarlane und David Rendle ist am 5. Okt. 2023 in der Zeitschrift ,Equine Veterinary Journal' erschienen und kann in englischer Originalfassung hier nachgelesen werden.

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